Erişkinlerde Beyin Tümörleri

Giriş

Beyin tümörleri; beyinde yerleşmiş hücrelerin anormal bir şekilde büyümesinden ya da beyini saran tabakadan kaynaklanmaktadır. Tümörler genel olarak 2 kategoriye ayrılmaktadır: 1) primer beyin tümörleri (kafanın kendi içinden kaynaklanan) veya 2) metastatik tumörler (vücudun diğer alanlarından yayılanlar ).

Primer beyin tümörleri glial hücreler (santral sinir sistemi (SSS) destek hücreleri olan astrositler, oligodendrositler ve ependimal hücreler), nöronal hücreler (sinir hücreleri), menengial hücreler (SSS’ni kaplayan hücreler) veya schwann hücreler (periferik sinirleri kaplayan hücreler) gibi hücrelerden oluşmakta ve kaynaklandıkları hücre tipine göre farklılaşmaktadır. Pek çok primer beyin tumour, özellikle astrositomlar daha sonra Dünya Sağlık Örgütü’nün 4’lü evrelendirme sistemine dayanan kriterlere göre tekrar sınıflandırılmıştır. Sınıflandırma Evre I’den (selim ve cerrahi olarak tedavi edilebilir) Evre 4’e (habis, cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilmeye çalışılır) kadar değişmektedir.

Şu anda için beyin tümörlerinin neden oluştuğu tam olarak ortaya konmamıştır. Pek çok geniş epidemiyolojik çalışma yapılsa da tümör için özel bir risk faktörü saptanamamıştır. Risk elbette yaş ile birlikte artmaktadır, ama bunun haricinde özel, çevresel ya da genetik faktörlerin bir ilişkisi saptanamamıştır. Bir istisna daha önce tedavi amaçlı radyasyon alınmasıdır, bu uygulamanın gliom ve meningiom oluşma riskini artırdığı gösterilmiştir.

Yurdumuzda yapılan yeteri sayıda araştırma bulumamakla birlikte, yurtdışı kaynaklı veriler bize Türkiye de her yıl yaklaşık 800’ü 20 yaş altı çocuklar olmak üzere 4000 yeni hastaya primer beyin tümörü tanısı konulmakta olduğunu göstermektedir. Metastatik tümörler çok daha sıktır ve tamamlanmış herhangi bir araştırma bulunmamasına rağmen her yıl yurdumuzda yaklaşık 40000 yeni hastada beyin içinde metastatik tümör saptanmaktadır. Tüm metastatik tümörler habis olarak kabul edilmektedir ve bu tümörlerin gidişatı kaynaklandıkları tümör tipine göre farklılık göstermektedir. Sıklık sırasına göre  beyine yayılım gösteren metastatik tümörlerin tipleri: 1) akciğer kanseri , 2) meme kanseri , 3) renal hücre kanseri, 4) melanoma, ve 5) kolon kanseri.

 Sık Görülen Beyin Tümörleri

SSS tümörlerinin pek çok tipi vardır ve bunlardan daha sık olanlar aşağıda tartışılmıştır.
Astrositom: Astrositomlar SSS kaplayan ve destekleyen astrositlerden kaynaklanmaktadır. Bu tümörler histolojik özelliklerine göre evrelendirilirler (tümörün hangi evrede olduğuna hücrelere mikroskop altında bakan patolog tarafından  karar verilecektir ).

Düşük evreli astrositomlar primer tümörlerin %15’ini oluşturur ve daha çok 30’lu ve 40’lı yaşlarda  görülür.

Glioblastoma Multiforme (GBM): Astrositomların en sık görüleni ve maalesef en habis olanıdır ve evre 4 astrositom olarak tanımlanır (GBM). GBM primer beyin tümörlerinin %25'ini oluşturur ve bu hastalara sıklıkla 55-75 yaş arasında tanı konmaktadır.
Oligodendrogliom (OG): Bu tümörler SSS’de myelin (sinir hücresini kaplayan madde) üreten oligodendrositlerden kaynaklanmaktadır. OG primer beyin tümörlerinin % 15-20’sini oluşturur ve biri 35, diğeri 55 yaş olmak üzere  2 ayrı yaş grubunda sıklıkla gözlenir.
Ependimom: Ependimomlar beyin ve omurilikte yer alan, beyin omurilik sıvısı ile dolu kaviteleri kaplayan ependimal hücrelerden kaynaklanırlar. Bu tümörler çocuklarda ve erişkinlerde görülür ve erişkin primer beyin tümörlerinin % 2.5 kadarını oluştururlar.

Meningiom: Meningiomlar durayı (beyin ve omuriliği kaplayan derimsi tabaka) kaplayan araknoid hücrelerden kaynaklanmaktadır. Meningiomlar primer beyin tümörlerinin yaklaşık %25’inden sorumludur ve insidansları yaşla birlikte artmaktadır. Bu tümörlerin büyük çoğunluğu selimdir ve cerrahi rezeksiyon ile tedavi edilip tam kür sağlanabilir.

Epidermoid/Dermoid: Epidermoid tümörler genellikle posterior fossa yerleşimli keratin oluşturan selim lezyonlardır. Dermoid tümörler SSS’nin orta hattında yer alıp, genellikle bir dermal sinus açıklığı (küçük bir cilt bağlantısı) ile ilgilidirler. Dermoid tümörler ayrıca saç, ter bezleri, yağ bezleri gibi deri elemanlarını da içerirler. Her iki tipteki tümör de cerrahi rezeksiyon ile tedavi edilebilir. 

Schwannoma: Schwannomalar, periferik sinirleri kaplayan myelini yapan  schwann hücrelerinin proliferasyonu sonucu oluşan ve genellikle perifer-santral myelin kavşağında başlayan, kapsüllü, selim tümörlerdir. Primer beyin tümörlerinin % 8-10’unu oluştururlar. Schwannomaların en sık lokalizasyonu sekizinci kafa siniridir (Vestibular Schwannoma) bu tümörle ilgili detaylı bilgi aşağıda ayrı olarak verilecektir. İkinci sıklıkla görülen schwannoma tipi beşinci kafa içi sinirden kaynaklanan Trigeminal Schwannomadır. Schwannomalar  hemen her zaman selimdir ve ameliyat ile tedavi edilebilirler. Boyutları küçük olduğunda (3 cm altında), özellikle yaşlı hastalarda takip (mükerrer Kranial MR Görüntüleme ile izlem) veya Gamma Knife, Cyberknife olarakda bilinen radyocerrahi uygulamasıda  tedavi için diğer alternatifleri oluştururlar. 

Klinik Belirtileri

Beyin tümörlerine ait klinik belirtiler (semptomlar) tümörün yerleşimine bağlı olarak değişik şekillerde ortaya çıkar. Başağrısı, nöbet, halsizlik, vücudun bir tarafında kuvvetsizlik ve/veya hissizlik, konuşma problemleri, kafa içi sinirlerin etkilenmesine bağlı bulgular (yüz hareketleri, işitme, görme, veya yutma ile ilgili problemler) en sıklıkla görülen semptomlardır. Semptomlar genellikle yavaş ilerler ve zamanla artış gösterir.

 

Teşhis

Beyin tümörü tanısı kontrastlı ve kontrastsız MR Görüntülemede ortaya konabilmektedir (manyetik  çevrede geniş bir halka görülmektedir).
Tedavi

Beyin tümörlerinin tedavi seçenekleri beyin ve sinir cerrahları, patologlar, onkologlar ve radyasyon onkologları tarafından tartışılır ve tedavi stratejileri bu şekilde ortaya konur. Primer beyin tümörlerinin tedavisi cerrahi, radyasyon, ve kemoterapi seçeneklerinin hepsini içerebilir. Tedavide en önemli ve ilk basamak tümörün büyüklüğü ve yerleşimi göz önüne yapılan mümkün olduğunca geniş cerrahi rezeksiyondur. Tümör cerrahisi saçlı derinin altında kalan bir cilt insizyonu, tümör alanının üzerindeki kafatası kemiğinin çıkartılması (kraniotomi) ve tümörün çıkartılmasını (rezeksiyonu) içerir. Ameliyatın sonunda geçici olarak kaldırılan kemik tekrar yerine konur. Ameliyattan sonra pek çok hasta hastanede 2-3 gün kalır.

Astrositom, GBM, ve oligodendrogliomalar gibi tümörler daha saldırgan olup beyin dokusuna infiltrasyon gösterir ve bu nedenle cerrahi sırasında görülen tümörün tamamı cerrahi mikroskop yardımı ile çıkartılsa bile hastalık mikroskopik olarak beyin dokusu içinde kalabilir. Radyasyon tedavisi (radyoterapi) bu gibi durumlarda ameliyattan sonra kalan hastalığı iyileştirmek için kullanılabilir. Bu lezyonlar için kemoterapi de gelişmekte olan bir tedavi yöntemidir. Geçmişte anaplastik (habis tip) oligodendrogliom gibi sadece özel tümörler kemoterapi hedefi iken, son dönemde yapılan araştırmalar  Temodal yada Temodar adlı ilacın (temozolomide) pek çok glial tip tümörde etkili olduğunu göstermiştir.

Beyin tümörlerinde diğer bir tedavi seçeneği, sıklıkla selim lezyonlar (meningiom, schwannom) ve özellikle metastatik tümörler için  kullanılan radyocerrahidir. Bu teknikde çevredeki beyin yapıları korunurken, tümöre çok yüksek dozda bir defada radyasyon verilmektedir. Bu tedavi çapı 3 cm’den küçük, normal beyin dokusunda ayıdedilebilen ve MRI veya BT görüntülemede ortaya konabilen lezyonlar için geçerlidir. Bu tedavi sonrasında beyin tümörü olan hastaların çoğunda tekrarlanan MR Görüntüleme tetkikleri ile hastalıkta  nüks olup olmadığını değerlendirmek gerekmektedir.

Özellikle iki beyin tümörü üzerinde biraz daha detaylı durulacaktır; akustik nörinomlar (vestibüler schwannom) ve hipofiz adenomları.

Akustik Nörinom: Bu tümörler schwann hücrelerinin proliferasyonu sonucu kafa içinde yer alan işitme ve denge sinirlerinden kaynaklanan yavaş büyüyen selim tümörlerdir. Terminolojide kullanılan “akustik nörinom” adı aslında yanlıştır. Tümör ne akustiktir (işitme sinirinden köken almaz, vestibüler yani denge sinirden köken alır), ne de nörinomdur (nöral komponent içermez). Doğru terminoloji olarak “vestibüler schwannom” ismi üzerinde bir konsensus oluşmuştur. Kafa içinde yer alan işitme ve denge siniri birarada bulunmakta ve aynı zamanda vestibulo-koklear ya da sekizinci kraniyal sinir olarak ta adlandırılmaktadır.

Vestibüler schwannom tüm intrakranyal tümörlerin % 6’sını oluşturur ve yerleştiği serebellopontin köşe bölgesinde görülen tümörlerin %80’ninden fazlasını oluşturur. Irklar ve cinsiyetler arasında anlamlı fark yoktur (kadınlarda bir miktar daha fazla görülür). Bir yıl içinde her 1 milyon kişide 10 yeni vaka tespit edilmektedir. Hastalarda tipik olarak tümörün yerleştiği tarafta kulakta işitme kaybı, çınlama (tinnitus), baş dönmesi ve denge kaybı bulunmaktadır. İşitme kaybı hastalığın en sık bulgusudur (% 95) ve % 67 oranında başlangıç semptomu olarak ortaya çıkar. Geçen süreyle beraber işitme kaybı kademeli olarak artar, sonuçta total işitme kaybı oluşur. Vestibüler schwannomlu hastaların %50-70’inde tinnitus diye adlandırılan, yüksek vurulu ve tümörlü kulağa lokalize çınlama görülür.

Vestibüler schwannom tanısı yada teşhisi tümörün boyutunu, yerleşimi ve komşu beyin doku ile ilşkisini belirlemek amacı yapılan kontrastlı veya kontrastsız MR görüntüleme ile konur. İşitme testleri (odyogram), işitme kaybının derecesini belirlemek amacı ile uygulanabilir.

 

Tedavi

Vestibuler schwannomlar nadiren hayatı tehdit ederler. Bu tümörlerin bazıları yıllarca farkedilmeden sessiz ve sinsi olarak kafa içinde kalırlar ve yıllar içinde yavaş olarak büyürler. 1991 yılı University of California San Francisco (UCSF) çalışmasına göre bu tümörlerin büyüme paternleri şu şekilde belirlenmiştir: % 22 vakada 0.2 cm/yıl’dan fazla büyüme, %26 vakada 0.2 cm/yıl’dan az büyüme, %34 vakada tümörde büyüme olmaması  ve %18 vakada tümörün küçülmesi gözlenmiştir. Ortalama büyüme hızı 0.1-0.2 cm/yıl’ dır. Tümör içine kanama ve tümörün kistik bölümünde hızlı artış tümörün hızla büyümesine yol açar. Bu kanama, kafa travması veya aşırı fizik egzersiz sonrası meydana gelebilir ve hastanın kliniği aniden kötüleşir.

Bazı küçük tümörler, özellikle yaşlı hastalarda tedavi gerekmeden gözlemle takip edilebilirlersede, pek çok vestibuler schwannom hastası özellikle gösterilmiş büyüme kanıtı varsa ve nörolojik bulgulara neden oluyorsa tedavi edilmelidir. Tümörü çıkarmak için birden fazla cerrahi yaklaşım şekli mevcuttur. Translabirentin yaklaşımda kulağın arkasından mastoid kemik geçilerek beyin altındaki bölgeye ulaşılır ve işitme tamamı ile tahrip edilir. Tümör tarafında işitmesinin korunabilme şansı olan hastalar için uygun bir değildir. Translabirentin yaklaşım büyük tümörler için de uygun değildir. Beyin ve sinir cerrahlarının en sıklıkla tercih ettiği cerrahi yaklaşım retrosigmoid yaklaşımdır. Tümör tarafındaki kulağın hemen arkasındaki alan cerrahi hedef alanıdır. Bu yaklaşımının ana tercih nedeni tümör hangi büyüklükte olursa olsun ulaşımın uygun olmasındandır. Retrosigmoid yaklaşımda işitmenin korunması ancak küçük tümörü olan ve ve daha once iyi işitmesi olanlarda sağlansa da pratikte küçük tümörlerde işitmenin korunması potansiyeli vardır. Büyük tümörü olan hastalarda tümör tarafında işitmenin korunması çok nadirdir.   Akustik nöroma tedavisinde bir diğer risk faktörüde ameliyat sonrası gelişebilecek (yüz felci) fasiyel paralizidir. Retrosigmoid yaklaşımda cerrahi sırasında yüz sinirinin (fasiyel sinir, yedinci kraniyal sinir) korunabilme imkanı özellikle tümör çapı küçüldükçe artmaktadır. Özellikle son on yıl içinde radyocerrahi olarak adlandırılan (Gamma Knife, Cyberknife, …) bir diğer tedavi yaklaşımı özellikle 3 cm’den küçük vestibuler schwannomlar içinde kullanılmaya başlanmıştır. 

 

Cerrahpasa Tıp Fakültesi Nöroşirurji Anabilim dalında yılda yaklaşık 30-40 vestibüler schwannom vakası retrosigmoid cerrahi yaklaşımı ile tedavi edilmektedir. Vestibüler schwannomlu hastalar ile her farklı tedavi alternatifinin yararları ve riskleri birlikte gözden geçirilmekte ve böylece hangi tedavinin kendileri için en uygun olacağına karar verilmekte ve hasta bilgilendirilmektedir.